Ankieta dotycząca udziału w badaniach klinicznych
Imię i nazwisko osoby wypełniającej kwestionariusz
Dane kontaktowe
Podaj numer telefonu lub/i adres e-mail pod którym będziemy mogli się skontaktować w sprawie pacjent
Miejsce zamieszkania pacjenta
Podaj nazwę miejscowości w której mieszka pacjent
Opis choroby i dodatkowe informacje
Opisz chorobę / objawy występujące u pacjenta, które mają być leczone
Dodatkowe pliki
W tym polu możesz przesłać dodatkowe dokumenty związane z rozpoznaniem lub/i leczeniem choroby